लेप्रोस्कोपी की यात्रा, जो अब एकल चीरा और रोबोटिक सर्जरी तक पहुंच गई है, सर्जिकल रुग्णता को कम करने के तरीके खोजने की हमारी खोज के साथ शुरू हुई। 1 चूंकि ये पहले कदम उठाए गए थे, मिनिमली इनवेसिव तकनीकों का उपयोग करके स्त्रीरोग संबंधी सर्जरी तेजी से बदलती रही है। कम्प्यूटरीकृत डिज़ाइन और माइक्रोचिप-नियंत्रित सुरक्षा सुविधाओं के साथ, लैप्रोस्कोपिक सर्जन उपकरण पर निर्भर होते हैं और उन्हें उपकरणों के इलेक्ट्रोमैकेनिकल कार्यों को समझने की आवश्यकता होती है। इस हमेशा बदलते परिवेश में, आमतौर पर इस्तेमाल किए जाने वाले शल्य चिकित्सा उपकरणों के गुणों को समझना महत्वपूर्ण है। किसी भी लैप्रोस्कोपिक प्रक्रिया के लिए आवश्यक उपकरण में शामिल हैं: एंडोस्कोप, कैमरा, प्रकाश स्रोत, वीडियो मॉनिटर, इन्फ्लेटर, ट्रोकार और सर्जिकल उपकरण। हालाँकि, प्रत्येक के कई रूप हैं।
डिस्पोजेबल या पुन: प्रयोज्य?
एकल-उपयोग बनाम पुन: प्रयोज्य उपकरणों की लागत-प्रभावशीलता बहस का विषय है। उपकरण चयन बहुक्रियाशील है और कार्यक्षमता, विश्वसनीयता और लागत पर निर्भर करता है। इसलिए, अधिकांश लैप्रोस्कोपिक प्रक्रियाओं में, डिस्पोजेबल और पुन: प्रयोज्य उपकरणों के संयोजन का उपयोग किया जाता है। डिस्पोजेबल ट्रोकार्स और कैंची का आमतौर पर उपयोग किया जाता है, जबकि पुन: प्रयोज्य उपकरण ग्रैस्पर्स, जमावट स्पैटुला / हुक और सुई चालक हो सकते हैं। आमतौर पर इस्तेमाल किए जाने वाले लैप्रोस्कोपिक उपकरणों का वर्णन नीचे किया गया है।
गर्भाशय जोड़तोड़
ये गर्भाशय की स्थिति के लिए अनुमति देते हैं और ऑपरेटिंग स्पेस को बढ़ाते हैं। चुनने के लिए कई गर्भाशय जोड़तोड़ हैं - HUMI® (कूपर सर्जिकल), RUMI® (कूपर सर्जिकल), स्पैकमैन, कोहेन, हल्का, वाल्चेव, पेलोसी और क्लियरव्यू® (एंडोपैथ)। कुछ पुन: प्रयोज्य हैं और कुछ डिस्पोजेबल हैं। अधिकांश रंग पाइप प्रदर्शित करने के लिए एक चैनल के साथ आते हैं; हालाँकि, कुछ (जैसे हल्का टेनाकुलम और पेलोसी) में इस चैनल की कमी है। 210˚ के साथ, क्लियरव्यू के पास आगे से पीछे के तल में गति की सबसे बड़ी रेंज है। हुल्का टेनाकुलम, स्पैकमैन और कोहेन की कुल्हाड़ियाँ सीधी हैं, जो उनकी गति की सीमा में बाधा डालती हैं और उन्नत लैप्रोस्कोपिक प्रक्रियाओं में उनके उपयोग को सीमित करती हैं। 2
चित्र 1. विभिन्न बनावटों में ट्रोकार आस्तीन या कॉलर।
वेरेस सुई
यह एक विशेष रूप से डिज़ाइन की गई सुई है जिसमें बंद लैप्रोस्कोपी करते समय न्यूमोपेरिटोनम प्राप्त करने के लिए एक कुंद, स्प्रिंग-लोडेड आंतरिक सुई और एक तेज बाहरी सुई होती है। यह 12cm या 15cm लंबाई में डिस्पोजेबल और पुन: प्रयोज्य रूप में उपलब्ध है।
मिनिमली इनवेसिव प्रक्रियाओं में अधिकांश चोटें प्राथमिक पोर्ट सम्मिलन से जुड़ी होती हैं, जिससे विभिन्न एक्सेस तकनीकों (ओपन, क्लोज्ड या डायरेक्ट एक्सेस) के लाभों के बारे में अनसुलझे बहस होती है। इस बात का कोई सबूत नहीं है कि प्रमुख संवहनी या आंतों की जटिलताओं को रोकने के लिए कोई भी तकनीक बेहतर है, हालांकि बंद पहुंच में विफलता का उच्च जोखिम होता है। हाल ही में एक कोक्रेन समीक्षा ने निष्कर्ष निकाला कि वेरेस सुई के उपयोग की तुलना में रक्त वाहिकाओं तक सीधी पहुंच में चोट का कम जोखिम होता है। 3
ट्रोकार/कैनुला
ये पेट की दीवार के माध्यम से छोटे चैनल बनाने के लिए उपयोग किए जाते हैं और विभिन्न बनावट में उपलब्ध होते हैं (चित्र 1 देखें)। डिस्पोजेबल और पुन: प्रयोज्य ट्रोकार विभिन्न आकारों में उपलब्ध हैं और निम्नलिखित सामान्य भागों को साझा करते हैं:
तेज नोक पेट की दीवार के माध्यम से एक पहुंच पथ को काटती है, जबकि कुंद टिप पेरिटोनियल गुहा तक पहुंच प्राप्त करने के लिए ऊतक को खींचती है।
आस्तीन: कामकाजी चैनल है। ट्रोकार स्लीव या कॉलर को ट्रोकार की बाहरी सतह पर टेक्सचर किया जा सकता है ताकि इसे पेट की दीवार तक सुरक्षित करने में मदद मिल सके। कुछ के पास फिक्सेशन प्रदान करने के लिए उनके टिप पर एक आंतरिक इन्फ्लेटेबल गुब्बारा और प्लास्टिक/रबड़ की अंगूठी होती है।
वाल्व: विभिन्न वाल्व सिस्टम ट्रोकार लीक को रोकते हैं और उपकरणों को सम्मिलित करने की अनुमति देते हैं।
साइड पोर्ट: कई ट्रोकार्स में एक साइड पोर्ट होता है जिसका उपयोग मुद्रास्फीति या निकास के लिए किया जा सकता है।
लेप्रोस्कोपी
लैप्रोस्कोपी में उपयोग किए जाने वाले टेलीस्कोप 2 मिमी से 12 मिमी के आकार में भिन्न होते हैं। 10मिमी आकार स्त्री रोग में सबसे अधिक इस्तेमाल किया जाने वाला आकार है। हिस्टेरोस्कोप की तरह, लैप्रोस्कोप को 0˚, 30˚, या 45˚ से देखा जा सकता है। स्क्विंट रेंज में, दृष्टि की रेखा को प्रकाश स्रोत के लगाव से दूर निर्देशित किया जाता है। 0˚ टेलीस्कोप प्राकृतिक दृष्टिकोण के अनुरूप पूर्वकाल दृश्य प्रदान करता है और अधिकांश स्त्री रोग विशेषज्ञों द्वारा इसे पसंद किया जाता है। कम अनुभवी सहायक उपलब्ध होने पर यह उपयोगी है। कुंडा 30˚ दूरबीन देखने के क्षेत्र का विस्तार करने के लिए, जटिल स्थितियों के लिए अच्छा है। एक 45˚ एंडोस्कोप एकल-चीरा लैप्रोस्कोपी में उपयोगी है लेकिन असामान्य है। प्रत्येक लैप्रोस्कोप में एक संख्या होती है जो ऐपिस पर उकेरी जाती है जो देखने के कोण को निर्दिष्ट करती है।
चित्रा 2. ग्रिपर्स की एक श्रृंखला।
उपकरण का आकार
लैप्रोस्कोपिक उपकरणों का सबसे आम व्यास 5 मिमी है, लेकिन वे 2-12 मिमी से लेकर हैं। संकरे व्यास (5 मिमी से कम) वाले उपकरण शाफ्ट कम कठोर होते हैं और इसलिए व्यापक संस्करणों की तुलना में अधिक लचीले और कम नाजुक होते हैं। मानक उपकरणों की लंबाई 34-37 सेमी से होती है। मोटे रोगियों या सिंगल-साइट लैप्रोस्कोपी के लिए, 45 सेमी लंबा उपकरण उपयोगी होता है।
गैर-ऊर्जा उपकरण
अधिकांश लैप्रोस्कोपिक उपकरण गति की स्वतंत्रता की केवल चार डिग्री प्रदान करते हैं: अंदर/बाहर, ऊपर/नीचे, बाएं/दाएं और रोटेशन। साथ ही, आर्टिकुलेटिंग/रोटेटिंग इंस्ट्रूमेंट्स कहे जाने वाले कुछ उपकरण अपनी युक्तियों पर कोण प्रदान करते हैं, जो एकल-चीरा लैप्रोस्कोपी करते समय विशेष रूप से त्रिभुज के लिए उपयोगी होते हैं। 4
ग्रिपर और कैंची में आमतौर पर एक इन्सुलेटेड शीथ, एक केंद्रीय कामकाजी उपकरण, एक हैंडल और कामकाजी अंत को घुमाने की क्षमता होती है।
लूप हैंडल ओपन सर्जरी में उपयोग किए जाने वाले अधिकांश सुई धारकों पर पारंपरिक लूप हैंडल के समान होता है। वे काम करने वाले अक्ष पर लाइन में या 90 डिग्री के कोण पर हो सकते हैं। बीच में कुछ हैंडल गिरते हैं:
पिस्तौल की पकड़ कई कार्यों के एकीकरण की अनुमति देती है; और
समाक्षीय हैंडल यंत्र की धुरी पर है।
हैंडल में विभिन्न प्रकार के शाफ़्ट होते हैं जो लॉकिंग तंत्र प्रदान करते हैं।
मेट्ज़ेनबौम के समान घुमावदार युक्तियों वाली कैंची का आमतौर पर उपयोग किया जाता है। अधिकांश एंडोस्कोपिक कैंची को इलेक्ट्रोसर्जिकल उपकरणों से भी जोड़ा जा सकता है। विभिन्न युक्तियों के साथ कैंची का उत्पादन किया जाता है।
हथियाने वाले जबड़े (चित्र 2 देखें) एकल-अभिनय (एक निश्चित जबड़ा और एक कलात्मक जबड़ा) या दोहरा-अभिनय (दोनों जबड़े कलात्मक होते हैं) हो सकते हैं। सिंगल-एक्शन जबड़े अधिक बल के साथ बंद होते हैं, सुई चालकों जैसे उपकरणों के लिए आदर्श। दोहरी कार्रवाई जबड़े को व्यापक रूप से खोलती है इसलिए वे विच्छेदन उपकरण के रूप में बेहतर अनुकूल हैं। कई प्रकार के ग्रिपर मौजूद हैं, जबड़े के अंदर विभिन्न सतह गुणों के साथ, इच्छित उपयोग के आधार पर:
आघात: मजबूत पकड़ के लिए गहरी दाँतेदार या नुकीली।
गैर-दर्दनाक: कोमल हैंडलिंग के लिए बारीक दाँतेदार।
इसी तरह, लैप्रोस्कोपिक टेनैकुला भी सिंगल और डबल टूथ जबड़े के साथ उपलब्ध है।
कई प्रकार के सुई चालक उपलब्ध हैं, और चुनाव काफी हद तक सर्जन की वरीयता पर निर्भर करता है। निचला जबड़ा या तो घुमावदार या सीधा होता है। उनके पास आमतौर पर सपाट या बारीक दाँतेदार ग्रिपिंग सतह होती है जो उन्हें सभी दिशाओं से सुइयों को पकड़ने की अनुमति देती है। कुछ सुई धारकों (जिन्हें सेल्फ-रीसेटिंग कहा जाता है) के जबड़े में एक गुंबद के आकार का इंडेंटेशन होता है जो सुई को स्वचालित रूप से एक ऊर्ध्वाधर अभिविन्यास में उन्मुख करता है, जिससे सुई को पकड़ना आसान हो जाता है। हालांकि, यदि सुई को एक तिरछे कोण पर लोड करने की आवश्यकता हो तो इंडेंटेशन इसे कठिन बना सकता है। जैसा कि पहले बताया गया है, सुई चालक भी विभिन्न प्रकार के हैंडल (जैसे फिंगर ग्रिप, पाम ग्रिप, पिस्टल ग्रिप) में आते हैं।
रेशेदार पेंच एक कॉर्कस्क्रू टिप के साथ एक जांच के आकार में होते हैं। वे अक्सर मायोमेक्टोमी के दौरान उपयोग किए जाते हैं।
सक्शन इरिगेटर एक बहुउद्देश्यीय उपकरण है। अधिकांश हॉर्न वाल्व का उपयोग करते हैं, लेकिन कुछ स्लाइड वाल्व का उपयोग करते हैं। सिंचाई प्रणाली को दबाव बैग या पंप सहित विभिन्न तंत्रों द्वारा संचालित किया जा सकता है। सक्शन प्रोब द्वारा ओमेंटम, फैलोपियन ट्यूब, या आंत्र की आकांक्षा की जा सकती है, और संलग्न ऊतक को सावधानीपूर्वक और धीरे से ढीला किया जाना चाहिए।
एस्पिरेशन सुई एक 16/22 गेज सुई है जिसका उपयोग तरल पदार्थों को एस्पिरेट और इंजेक्ट करने के लिए किया जाता है।
चुनने के लिए दो प्रकार के नॉटर हैं: बंद और खुला। दोनों की अपनी अच्छाईयाँ और बुराईयाँ हैं।
ऊर्जा उपकरण
ऊर्जा स्रोतों में मोनोपोलर, बाइपोलर, उन्नत बाइपोलर, हार्मोनिक, संयोजन और श्रेडर उपकरण शामिल हैं। मोनोपोलर उपकरणों का उपयोग आमतौर पर एंडोमेट्रियोसिस एब्लेशन और लैप्रोस्कोपिक हिस्टेरेक्टॉमी के दौरान योनि कफ को काटने के लिए किया जाता है। विभिन्न प्रकार के मोनोपोलर हुक और स्पैटुला का उपयोग किया जा सकता है, और अधिकांश कैंची में मोनोपोलर लीड को जोड़ने के लिए अटैचमेंट होते हैं।
बाइपोलर उपकरणों में जबड़े के बीच विद्युत प्रवाह का एक निरंतर तरंग होता है, जिससे आसन्न ऊतक को नुकसान होने की संभावना कम हो जाती है। वे थर्मल जमावट के माध्यम से ऊतक सीलिंग और हेमोस्टेसिस प्राप्त करते हैं, हालांकि उनमें काटने की क्षमता नहीं होती है। क्लासिक बाइपोलर डिवाइस क्लेपिंगर बाइपोलर फोर्सेप्स है। अब कई प्रकार के द्विध्रुवी उपकरण हैं, जिनमें से कई ग्रास्पर रूप हैं। 5
ऊर्जा उपकरणों का सर्जिकल विकास, विशेष रूप से उन्नत द्विध्रुवीय क्षमताओं के साथ, लेप्रोस्कोपिक सर्जरी की घातीय वृद्धि के केंद्र में रहा है। इन उपकरणों की बढ़ती लोकप्रियता का एक हिस्सा यह तथ्य है कि अब वे कभी-कभी ओपन सर्जरी और यहां तक कि योनि सर्जरी में भी उपयोग किए जाते हैं। 6
LigaSure™, Gyrus PKS™, और EnSeal® जैसे बाइपोलर डिवाइस जहाजों में 7 मिमी तक हेमोस्टेसिस प्रदान करते हैं। वे कम वोल्टेज प्रदान करते हैं, वितरित ऊर्जा को संशोधित करने के लिए प्रतिबाधा-आधारित प्रतिक्रिया देते हैं, और ऊतक तापमान को 100 डिग्री से नीचे नियंत्रित करते हैं। इस प्रकार द्विध्रुवी ऊर्जा पोत की दीवार में कोलेजन और इलास्टिन को निरूपित करती है। जंक्शन के जमाव नामक प्रक्रिया में विकृत ऊतक, ऊतक विरोध, और पोत की दीवार से दबाव बंद हो जाता है। ये डिवाइस पारंपरिक बाइपोलर इंस्ट्रूमेंट्स की तुलना में थर्मल स्प्रेडिंग, चारिंग और स्टिकिंग को कम करते हैं। हालांकि, इनमें से कुछ उपकरणों के लिए विशेष इलेक्ट्रोसर्जिकल उपकरण की आवश्यकता होती है और ये महंगे होते हैं। 7
LigaSure (Covidien) एक एकीकृत कटिंग तंत्र के साथ एक निरंतर द्विध्रुवी तरंग प्रदान करता है। GyrusPK (गाइरस एसीएमआई) एक स्पंदित द्विध्रुवी तरंग प्रदान करता है जो ऊर्जा-बंद चरण के दौरान ऊतक और डिवाइस टिप को ठंडा करने की अनुमति देता है, लेकिन इसमें काटने की क्षमता नहीं होती है। एनसील (एथिकॉन) में नैनो-आकार के प्रवाहकीय कण होते हैं जो जबड़ों के बीच ऊर्जा और नियंत्रण तापमान को प्रसारित करते हैं। LigaSure की तरह, यह सीलबंद टिश्यू को काटने के लिए I-Blade™ के साथ बहुक्रियाशील है।
हार्मोनिक उपकरणों में फोन में एक पीजोइलेक्ट्रिक क्रिस्टल होता है जो विद्युत ऊर्जा को अल्ट्रासोनिक ऊर्जा में परिवर्तित करता है। यह ऊर्जा उपकरण की नोक पर जंगम ब्लेड तक पहुंचाई जाती है, जिससे वे 55, 000 हर्ट्ज की आवृत्ति पर कंपन करते हैं। हेमोस्टेसिस के लिए उपकरण की नोक को कुछ हद तक संपार्श्विक थर्मल जमावट के साथ यांत्रिक रूप से काटा जाता है। ऊतक में कोई सक्रिय धारा नहीं होती है। सुरीले उपकरणों को कूलर होने का फायदा है (<80°C) compared to other energy devices, thus reducing heat dissipation and reducing charring. In less dense tissues, intercellular water evaporates at lower temperatures (<80°C) due to mechanical vibrations, resulting in a "cavitation effect" that can aid dissection by separating tissue layers. They are FDA approved for container closures <5 mm. While harmonic devices operate at low temperatures, the active blades of the device get very hot and can stay there for a while. Care should be taken not to touch vital structures with the jaws of the device for a few seconds after activation.
